于靖医生的科普号

强迫症也称强迫性障碍，病因并不明确，与生物-心理-社会因素密切相关。有人认为得了强迫性就很难治疗好，但其实如果经过规范科学的治疗，强迫症并不像想象的那么难治，而且大部分患者治疗效果还是很好。一、药物治疗，个人认为这是强迫症的首选治疗1、药物的选择：目前临床常用的药物是SSRIs类（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）抗抑郁药，其中强迫症的一线选择药物是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林，每日一次服用即可。而氟伏沙明抗强迫作用好，但因半衰期短，需要每日分三次服用，日剂量要达300mg/d。而文拉法辛、度洛西汀、瑞波西汀、米氮平对强迫症的治疗作用相对弱。2、足剂量：用于治疗强迫症时的剂量通常要高于治疗抑郁症，如氟西汀通常要用至40-60mg/d；帕罗西汀40-60mg/d；舍曲林150-200mg/d。3、足疗程：通常急性期、剂量充分的情况下，至少需要2-3个月，症状明显改善后继续巩固维持治疗至少1年。4、关于合并用药：在单药足剂量、足疗程治疗效果不好的情况下，不建议合用氯丙咪嗪或另一种SSRIs类药，因安全性降低，且疗效未必理想。再有对于使用“增效剂”治疗难治性患者，如合用利培酮、奥氮平、阿立派唑、奎硫平等精神病药，建议慎重考虑！治疗不是用药品种越多越好，否则只会降低安全性及增加治疗成本。个人观点：用最简单的药达到最理想的治疗效果！二、无抽电痉挛治疗：如果同时出现严重抑郁伴消极观念，电疗是有帮的，能明显改善情绪，但对强迫症状本身效果并不理想。三、心理治疗，无论是强迫症（也称强迫性障碍）还是抑郁症（也称抑郁性障碍），本人都建议在药物治疗的基础上结合心理治疗。精神障碍（心理障碍）的出现必然都有心理因素为基础，与个人早年的成长经历（包括家庭环境、父母的养育方式、亲子关系、创伤经历等）、性格特点（根植于个人的成长经历）密切相关。近期的工作、学习、人际压力等成为发病的诱因，所以在药物治疗缓解症状的基础上，有必要同时进行心理干预。强迫症状的出现常常是无意识的帮助缓解深层内在焦虑、冲突。问题（障碍）是长期以来不知不觉中形成的，改变也不是一朝一夕的，治疗需要坚持，不要轻易放弃。四、外科手术治疗，不建议使用。“扣带回毁损术”治疗难治性强迫，临床发现，大部分患者效果持续数月后症状反复，仍需药物治疗。该技术有待进一步成熟。这里，我还特别强调一下，家庭系统对人的影响巨大。人从一出生，就与家庭成员开始了互动即人际关系，家庭成员从孩子一出生给他的各种反馈（语言、表情、语气等）就形成了孩子 对自己、对他人的看法、安全感的建立，直接影响到孩子性格的形成、长大后的人际关系及对社会的看法。治疗不仅仅是改变患者，家庭成员也要有相应变化，家庭总动员，变化原有的关系互动模式，家庭系统才能进行良性运行。父母太强势、太控制，孩子容易出现强迫、抑郁。改善亲子关系，能很大程度上改善病情。本文由于靖医生本人发表

抑郁症的病因是生物-心理-社会因素综合作用的结果。生物学因素与遗传等有关，心理因素对疾病的影响更不容忽视。种种原因，青少年阶段（中、小学生、大学生）精神心理状态出问题的越来越多，简言之，为什么同样的处境，偏偏我的孩子出问题了，我认为这离不开性格，性格又是在成长过程、养育过程中，养育者与孩子互动中形成的，也就是说家庭环境在人格塑造中起到了至关重要的作用，甚至超过遗传的影响。孩子的问题跟家庭关系密切相关，孩子的问题反应的是家庭的问题。所以要改变孩子，家长要首先变化起来，家长变化了，孩子自然也会发生变化。下面的几条建议希望能有所帮助：1、 亲子关系永远放在首位，此是孩子发展的基石，人际关系、事业发展的基础。父母不要太强势太控制。2、放平心态，特别是在学习上，不要“逼”孩子，成绩不是最重要的！考试前，不要给孩子“倒计时，与时间赛跑”。孩子的问题往往不是“学习”本身，而往往是将家庭、亲子关系、人际的问题体现在此。3、要相信孩子能管理好自己，看到他的长处，接纳他本身。4、不要拿自己的孩子与亲朋的孩子比较，鞭策、负面评价、挑剔、否定只会令孩子感觉不被爱、无能与自卑，久而久之只能放弃自己。5、 不带评价的倾听。很多家长困惹“孩子为什么什么都不跟我们说？！”，一朝被蛇咬，十年怕井绳！因为经验告诉他说了不能被理解反而招来批评指责误解，浑身是嘴也说不清，不说反而安全。说谎也是不得已的自我保护，暂求安全。6、 不要把孩子的时间“占”满，给孩子时间和空间做他喜欢的事情，感受到生活的乐趣及自我存在感。一个人放弃自己的喜好而不得已做别人要求的事情、为别人活着，那只能隔离掉自己的情感如“行尸走肉”一般。7、 换位思考，理解、感受孩子的感受，不能只是要求孩子“理解大人”、“我做的一切都是为你好”（这不可能），这是要求孩子照顾大人的情绪。8、家长变化很重要，打消“我比他（孩子）更了解他（孩子）”的想法，顺应孩子的节奏，陪伴孩子再成长。9、叛逆不是坏事，孩子是以“不良行为”发出报警，“我需要帮助”、“家庭系统出问题了”、“我需要父母看到我的存在”，自杀是最后的无奈之举。10、相信并配合医生的治疗（药物治疗+心理治疗），这很重要！11、丰富日常生活，多运动，运动能使身体分泌兴奋物质“内啡太、多巴胺”，让人感到愉悦、舒畅、有活力每一个孩子都是独特的、向上的、努力的，只是他们一路跌跌撞撞走来，被眼前遇到的困难卡住了，积累的问题被激发出来了。这时候家长要停下来，看看孩子，给予理解与支持，也需要配合医生的治疗。北京安定医院于靖医生

青少年抑郁往往与成人表现不尽相同，这与其年龄段的心理发育特点密切相关，学习、交友的困扰又更多地成为抑郁发生的促发因素，下面这些现象，是我在临床工作中经常遇到，但有些又往往易被家长忽视（尽管只凭任何一点都不足以做为诊断），误认为孩子只是任性、无理取闹、不听话。 这里给大家简单介绍一下青少年抑郁的常见表现，希望能够引起家长们的注意，早发现早治疗。1、情绪低落、愉快感减退或丧失，兴趣减退或丧失，疲惫，2、失眠、注意力不能集中，郁郁寡欢3、忧伤、爱哭、焦虑、烦躁、激跃、发脾气4、过于敏感，觉老师、同学都排挤自己，自卑、孤独、无助、同学相处困难、回避社交5、有些孩子的厌学、网瘾、手机控、早恋，很可能是孩子用来逃避现实困难，缓解压抑的情绪的方式6、划手腕、烫烟花7、自杀不容忽视。探讨生死问题，如“人为什么活着”，自杀想法、行为，青少年抑郁症自杀风险高但识别率低8、没意思成了口头语，心里空虚、痛苦，但有时表面又嘻嘻哈哈无所谓的样子9、重复动作、强迫想法不能自拔10、各种身体的不舒服，如各个部位的疼痛等，反复去医院检查11、对父母过于抵触又/或过于依赖父母12、曾经或目前主动提及想去看心理医生13、虐待小动物北京安定医院 于靖

十条建议，了解妊娠期精神药物的使用 | 临床必备原创JN医脉通精神科2018-11-02医脉通导读妊娠期内，精神障碍的治疗面临两难处境。一方面，此时很多精神障碍（如双相障碍）的新发/复发风险显著高于非妊娠时，药物治疗对于很多患者而言是必需的；另一方面，很多患者及医生担心，用药可能造成种种不良后果，尤其是对胎儿，如畸形、早产、长期神经发育受损等。面对这一情况，除充分权衡利弊外，医患也需要可操作性较高的建议。以下基于近年来的最新循证学证据，就妊娠期精神药物的使用给出如下建议：基本原则一、首先，尽可能寻求不用药的可能性，前提是病情允许及医患充分沟通。例如，怀孕前精神分裂症经治疗后痊愈，且低剂量巩固治疗已经超过2年者，可考虑停药妊娠；对于妊娠期新发的轻中度抑郁，可考虑给予低强度（如自我疏导）及更高强度（如认知行为治疗）的心理治疗。二、担心药物影响后代可以理解，但不要忘记疾病本身（尤其是未治疗时）对母子的影响。即便不用药，患病本身即可升高早产等不良转归的风险，而病情控制欠佳则可对母亲及胎儿进一步造成严重的不利影响；很多精神疾病具有遗传性，如父母中若有一方为精神分裂症患者，子女罹患该病的风险约为10%。从量级上看，这些疾病自身相关的风险可能远远超出绝大部分药物的潜在风险。三、若必须用药，应遵循一系列原则。尽量避开妊娠前三个月，此时为胎儿器官发育的关键时期；也应避开即将临产时，此时用药可能升高胎儿发生停药症状及适应不良综合征（PNAS）的风险。使用最低有效剂量，但其重点应落在「有效」而非「最低」；若盲目追求低剂量而忽略疗效，则可使胎儿同时暴露于疾病和药物的双重风险之下。避免联合用药。产前规范密切监测。四、避免使用妊娠安全性分级较低的药物。尽管ABCDX妊娠安全性分级存在诸多问题，已被弃用，但除非别无选择，否则仍应避免使用分级为D及X的药物。主要包括：▲ D级，丙戊酸钠、卡马西平、锂盐（常被迫沿用）、地西泮、阿普唑仑、劳拉西泮、氯硝西泮、咪达唑仑、帕罗西汀、阿米替林、丙米嗪、米帕明；▲X级，三唑仑、艾司唑仑。五、注意妊娠期相关生理变化对药代动力学的影响例如，孕中期（4-6个月）血锂水平较妊娠前下降36%，可基于血锂水平酌情加量，以维持疗效；产后血锂水平在短期内较妊娠前升高，需避免过量中毒。此外，还应警惕妊娠期躯体疾病用药与精神药物的潜在相互作用。个论六、抗精神病药基于现有证据，无论是整体还是个体药物分析，第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平、利培酮）似乎均不升高胎儿重大先天性畸形的风险，但仍需要后续研究进一步确认。主要潜在风险包括：代谢副作用对母亲躯体状况的影响、胎儿停药综合征、PNAS等。目前尚不确定胎儿不良转归是药物、疾病本身还是混杂因素导致，但通常程度不重，且为自限性。除非特殊情况（如患者已存在严重的心血管代谢疾病），否则一般认为，妊娠期抗精神病药维持治疗对于妊娠期精神分裂症及双相障碍患者利大于弊。然而，使用氯氮平时禁止母乳喂养。七、抗抑郁药近年来的证据指出，抗抑郁药可能升高孤独症谱系障碍（ASD）、注意缺陷多动障碍（ADHD）等不良转归的风险，但目前尚不确定是药物、疾病本身还是混杂因素导致，且现有证据高度不一致。SSRIs的总体妊娠安全性良好（帕罗西汀为D级），还可降低早产及剖宫产的风险；其他类别抗抑郁药的证据相对较少。主要潜在风险包括：新生儿持续性肺动脉高压（PPHN），风险可能仅在妊娠的后三个月用药时升高；PNAS，通常程度不重，且为自限性。有证据显示，若母亲的妊娠期抑郁得到了有效的抗抑郁药治疗，婴儿的长期情绪及行为发育可能优于母亲不治疗时。八、心境稳定剂丙戊酸钠的致畸及胎儿不良转归风险最高，尤其是神经管缺陷，指南建议不应针对育龄期女性使用该药；卡马西平也与神经发育迟滞有关，尽管证据不及丙戊酸钠丰富，也应避免使用；锂盐的妊娠安全性（尤其是心脏致畸性）存在很大疑问，且可通过胎盘进入胎儿体内，但有时可能因「无药可用」而被迫沿用。拉莫三嗪可能是相对安全的选择，但治疗躁狂的证据不足。一般建议，除非抗精神病药无效，否则不建议针对妊娠期双相障碍患者使用除拉莫三嗪外的心境稳定剂。九、苯二氮类药物多为D级或X级，可能与胎儿精神运动发育迟缓相关，妊娠期应避免使用。十、非苯二氮类助眠药唑吡坦可能升高不良妊娠转归的风险，包括早产及新生儿低体重；尽管证据并不一致，但仍建议慎用。此外，抗焦虑药与镇静助眠药可通过乳汁进入婴儿体内，需密切监测。针对妊娠期失眠，应首先采用非药物干预，如失眠认知行为治疗（CBT-I），对于妊娠期女性可能尤其有价值，但仍需针对性的研究加以验证。参考资料：1. 赵靖平等, 中国精神分裂症防治指南（第二版）. 中华医学电子音像出版社. 20152. Vigod SN, et al. Depression in pregnancy. BMJ. 2016 Mar 24;352:i1547. doi: 10.1136/bmj.i1547. Review.3. Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]4. Appelbaum PS, et al. Ethical Challenges in the Primary Prevention of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2015 Jul;41(4):773-5. doi: 10.1093/schbul/sbv053. Epub 2015 Apr 22.5. Galbally M, et al. Antipsychotic drugs in pregnancy: a review of their maternal and fetal effects. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr;5(2):100-9. doi: 10.1177/2042098614522682.6. Wesseloo R, et al. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. Br J Psychiatry. 2017 Jul;211(1):31-36. doi: 10.1192/bjp.bp.116.192799.7. Tosato S, et al. A Systematized Review of Atypical Antipsychotics in Pregnant Women: Balancing Between Risks of Untreated Illness and Risks of Drug-Related Adverse Effects. J Clin Psychiatry. 2017 May;78(5):e477-e489. doi: 10.4088/JCP.15r10483.8. Becker M, et al. Depression During Pregnancy and Postpartum. Curr Psychiatry Rep. 2016 Mar;18(3):32. doi: 10.1007/s11920-016-0664-7.9. Is This the Final Word on Prenatal Antidepressants and Autism? - Medscape - Jun 27, 2017.10. Malm H, et al. Pregnancy Complications Following Prenatal Exposure to SSRIs or Maternal Psychiatric Disorders: Results From Population-Based National Register Data. Am J Psychiatry. 2015 Dec;172(12):1224-32. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14121575. Epub 2015 Aug 4.11. Jones SC, Jones I. Pharmacological Management of Bipolar Disorder in Pregnancy. CNS Drugs. 2017 Aug 7. doi: 10.1007/s40263-017-0452-x. [Epub ahead of print]12.McAllister-Williams RH, et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017 May;31(5):519-552. doi: 10.1177/0269881117699361. Epub 2017 Apr 25.13. 各药品说明书（略）

时隔六年，抗精神病药致畸性权威数据更新 | 研究速递原创JN医脉通精神科2021-08-12医脉通导读美国妊娠期非典型抗精神病药使用登记处（NPRAA）的本次数据更新共纳入了1,311名罹患精神障碍的产妇，其中621人孕早期（＜13周）使用了非典型抗精神病药（SGAs），690人未使用SGAs，总样本量较2015年发布的数据（n=303）显著提升。经过畸形领域专家在盲法设置下的判定，640名孕早期暴露于SGAs的新生儿中，共发生16例严重畸形，绝对风险为2.5%；704名孕早期未暴露于SGAs的新生儿中，共发生14例严重畸形，绝对风险为1.99%。调整混杂因素后，孕早期暴露于SGAs不显著升高严重畸形风险（aOR 1.483; 95%CI 0.625-3.517）。不断积累的证据显示，妊娠期使用SGAs导致新生儿严重畸形的绝对风险很低。对于罹患严重心境障碍或精神病性障碍的育龄期女性而言，妊娠期继续使用SGAs可能是最明智的临床决策，与其他疾病领域（如癫痫）情况类似。「怀孕了还能吃抗精神病药吗？对孩子有没有影响？」很多育龄期女性需要长期使用非典型抗精神病药（SGAs），此类药物的生殖安全性也成为临床高频问题，尤其是孕早期使用的致畸风险。由于证据不足或存在缺陷、未描述相对风险、过度简化等局限性，FDA的「ABCDX」药物妊娠安全性分类系统已被废除。在这一背景下，美国妊娠期非典型抗精神病药使用登记处（NPRAA）有望为人们了解SGAs的生殖安全性提供了重要的参考。NPRAA成立于2008年，设在著名的麻省总医院，也是全北美第一个设在医院的妊娠数据登记处。NPRAA系统性、前瞻性地收集精神疾病患者孕期使用SGAs后胎儿发生严重畸形风险的信息，其他重要的次要转归（如新生儿、产科、神经行为转归）信息也在NPRAA的收集范围之内。近年来，美国麻省总医院Lee S. Cohen博士团队基于NPRAA的数据发表了多项研究，围绕孕早期使用SGAs的致畸风险展开了探讨：2015年数据2015年10月6日，Cohen博士团队于权威期刊Am J Psychiatry.在线发表研究，比较了214名孕早期（妊娠前三个月）使用SGAs者与89名未用药对照后代的严重畸形情况，产妇年龄18-45岁。分析显示，就绝对风险而言，用药组与对照组无显著差异（1.4% vs.1.1%）；就相对风险而言，用药组相比于对照组发生严重畸形的比值比（OR）为1.25（95% CI=0.13-12.19）。研究者推测，实际比值比可能趋近于1。基于上述结果，研究者指出，孕早期使用SGAs并不显著升高胎儿严重畸形风险。对于那些使用SGAs效果良好的女性，妊娠期继续使用SGAs维持治疗可能是明智的选择。2018年数据2018年8月16日，Cohen博士及其合作者再次于Am J Psychiatry.发表研究，专门评估了孕早期使用喹硫平导致严重畸形的风险。本项研究数据同样来自NPRAA，共纳入了152名孕早期使用喹硫平患者的155名新生儿，以及未使用SGAs的205名患者对照的210名新生儿，比较了两组严重畸形的绝对风险及使用喹硫平的相对风险。分析显示，就绝对风险而言，喹硫平组与对照组的严重畸形风险分别为1.29%（95% CI=0.16, 4.58）和1.43%（95% CI=0.30, 4.12）；就相对风险而言，喹硫平组相比于对照组发生严重畸形的OR为0.90（95%CI=0.15, 5.46; p=0.91）。研究者基于上述数据指出，孕早期使用喹硫平似乎不显著升高严重畸形风险。2021年数据自2015年数据发布以来，NPRAA前瞻性收集的患者信息不断增加。除阿立哌唑、阿塞那平、氯氮平、伊潘立酮、鲁拉西酮、奥氮平、帕利哌酮、喹硫平、利培酮、齐拉西酮外，依匹哌唑、卡利拉嗪、棕榈酸帕利哌酮/棕榈帕利哌酮酯也被纳入数据库。在这一背景下，2021年8月3日，Lee S. Cohen博士团队于J Clin Psychiatry.发表新研究，对SGAs用于孕早期（＜13周）的生殖安全性信息进行了更新。本次更新纳入了2008年11月至2020年4月9日间NPRAA前瞻性收录的1,906名精神障碍产妇的数据。经过筛选，1,311名产妇被纳入最终分析，其中621人在孕早期使用了SGAs，共产下640名新生儿；另外690人未使用SGAs，共产下704名新生儿。该样本中，使用频率最高的SGAs分别为喹硫平、阿立哌唑、鲁拉西酮。如上所述，针对喹硫平的分析已于2018年发表。经过畸形领域专家在盲法设置下的判定，640名孕早期暴露于SGAs的新生儿中，共发生16例严重畸形，绝对风险为2.5%。704名孕早期未暴露于SGAs的新生儿中，共发生14例严重畸形，绝对风险为1.99%。调整混杂因素后，孕早期暴露于SGAs并不显著升高严重畸形风险（aOR 1.483; 95% CI 0.625-3.517）。结论本项研究拥有一系列优势。例如，研究对主要转归即严重畸形的判定较大部分同类研究更准确，包括前瞻性地收集数据以降低回忆偏倚风险、由经过培训的畸形学家在盲法设置下对畸形情况进行判定等。并且，研究专门设置了精神障碍患者对照，相比于健康对照能够更好地控制原发病等混杂因素的影响。结果显示，孕早期使用抗精神病药并不显著升高新生儿严重畸形的风险。尽管目前探讨SGAs致畸性的研究异质性较高，导致无法直接横向比较，但目前不断积累的证据显示，SGAs导致严重畸形的绝对风险很低。对于罹患严重心境障碍或精神病性障碍的育龄期女性而言，妊娠期继续使用SGAs可能是最明智的临床决策，与其他专科（如癫痫）情况类似。除畸形风险之外，妊娠期暴露于SGAs后的产科及新生儿转归，以及长期神经行为转归，同样是NPRAA未来的工作内容。并且，NPRAA的数据库仍在不断扩充中，而更大的样本量有助于缩窄置信区间及调整潜在混杂因素，为临床权衡利弊输送更精确的信息。文献索引：Viguera AC, Freeman MP, Góez-Mogollón L, et al. Reproductive safety of second generation antipsychotics: updated data from the Massachusetts General Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. J Clin Psychiatry. 2021;82(4):20m13745.

妊娠早期接受SSRIs治疗可轻微升高胎儿畸形的整体风险，尤其是心脏畸形。妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险，且与儿童神经发育障碍尤其是孤独症谱系障碍（ASD）有关。妊娠早期应避免使用氟西汀及帕罗西汀，其致畸风险较其他SSRIs更高。过去十年间，SSRIs对孕妇及新生儿的影响日益受到关注。目前市场上的SSRIs包括西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀及舍曲林，每一种药物的化学结构及药理作用各不相同，对胎儿的影响也存在差异。早期研究多关注SSRIs整体对孕妇及胎儿的影响，而忽视了每种SSRI独特的生殖毒性。唯一例外的是帕罗西汀，因其对胎儿心脏缺陷的潜在风险较为明确，FDA已发布警告：妊娠早期使用帕罗西汀可导致胎儿致畸风险升高。鉴于上述情况，研究者Alwan S等针对各种SSRI的生殖风险进行了系统回顾，旨在为医疗人员及患者提供更具体的信息结果。本项研究于5月2日在线发表于《CNS Drugs》，以下为内容要点：一、妊娠早期暴露西酞普兰/艾司西酞普兰1先天畸形两项队列研究显示，妊娠早期使用西酞普兰可全面升高所有畸形的发生风险，但另一项研究称，造成婴儿畸形风险的是母亲的抑郁症本身，而非药物。若干研究显示，婴儿泌尿系统的异常与西酞普兰使用有关。芬兰一项大规模研究发现，妊娠早期使用西酞普兰与神经管缺陷及消化系统先天畸形相关。NBDPS病例对照研究中，妊娠早期西酞普兰的使用频率增加与先天缺陷相关，包括无脑儿、颅缝早闭、脐膨出。2心血管畸形妊娠早期使用西酞普兰已被普遍认为与先天性心脏病有关，尤其是心脏室间隔缺损；当药物暴露局限于器官形成期之前时，则不会升高心脏病风险。澳大利亚研究观察到，妊娠早期暴露于西酞普兰与动脉导管未闭（FDAs）发生风险升高有关。3 流产丹麦研究显示，受孕前30天至妊娠期内使用西酞普兰/艾司西酞普兰可升高流产风险（风险比OR=1.43，95%CI=1.34-1.53）。然而，当研究人群仅限于诊断为抑郁症的患者时，相关性即消失，提示存在药物以外的混杂因素。一项近期分析同样显示，妊娠期前35周内处方西酞普兰/艾司西酞普兰与流产风险增加有关（西酞普兰OR=1.29，95%CI=1.21-1.37；艾司西酞普兰OR=1.25，95%CI=1.09-1.42）。然而，怀孕前3-12个月，而非妊娠期间使用药物，同样与流产风险升高相关，提示升高流产风险的可能是产妇的抑郁症，而非药物本身。二、妊娠早期暴露氟西汀1、 先天畸形明确认为氟西汀可升高先天畸形风险，包括心脏异常、胃肠道、耳、面部、颈部先天畸形、颅缝早闭、脐膨出。加拿大研究发现，81名同时接受氟西汀与苯二氮治疗的孕妇子代发生先天畸形的风险升高，而另外638名仅接受氟西汀治疗的孕妇则无，表明造成先天畸形的可能是更严重的抑郁症，而非药物。澳大利亚一项研究显示，妊娠早期接受氟西汀治疗，除心脏异常外，还增加了婴儿胃肠道畸形、耳、面部或颈部先天畸形的风险。NBDPS病例对照研究显示，颅缝早闭婴儿的母亲中，妊娠早期接受氟西汀治疗的比例高于对照组母亲，且暴露于氟西汀与无脑畸形、颅缝早闭、脐膨出显著相关，其中颅缝早闭的风险升高近一倍（OR=1.9，95%CI=1.1-3.0）。2 心血管畸形氟西汀可升高心脏畸形风险，特别是室间隔缺损、房间隔缺损，以及右心室流出道狭窄。前瞻性队列研究显示，妊娠早期暴露于氟西汀与婴儿心脏畸形有关，特别是室间隔缺损及房间隔缺损。以色列一项小型前瞻性队列研究显示，妊娠早期孕妇使用SSRIs，包括氟西汀，可导致婴儿心脏畸形的风险升高一倍。NBDPS病例对照及其他研究数据分析显示，孕期使用氟西汀与婴儿右心室流出道狭窄关联显著（OR=2.0，95%CI=1.4-3.1）。2 流产氟西汀可引起流产率升高，但相关研究有限。丹麦记录联结研究显示，怀孕前35天内使用氟西汀与流产关联显著（OR=1.10，95%=1.01-1.21），但同样也发现怀孕前停用氟西汀的抑郁症孕妇流产风险同样增高，提示与流产有关的可能是抑郁症本身，而非药物。三、妊娠早期暴露帕罗西汀帕罗西汀与先天畸形关联性明确，目前已很少在孕期使用。多项研究发现，产前暴露于帕罗西汀与心脏缺损及先天畸形风险升高有关，相关证据较为充分。这也促使FDA在2005年发布了针对妊娠早期使用帕罗西汀的警告，此后帕罗西汀在孕期使用的比例已从2002-2006年的19%降至2007-2010年的低于0.1%。四、妊娠早期暴露舍曲林舍曲林是美国目前妊娠期间最常使用的SSRIs，使用比例已从2002-2006年间的16%升高至2007-2010年的35%。1 先天畸形多数研究认为，舍曲林造成先天畸形的风险较低；少数研究发现其与呼吸系统缺陷、肢体缺如、肛门闭锁、无脑、颅缝早闭等有关。多数研究均认为，妊娠早期使用舍曲林不具有潜在的致畸风险，唯一得出相反结果的是一项丹麦病历联结研究（n=817）。此外，两项基于不同人群的回顾性队列研究称，妊娠早期使用舍曲林与呼吸系统缺陷相关；斯隆流行病学出生缺陷研究显示，妊娠早期舍曲林暴露，与婴儿肢体缺如、肛门闭锁等先天缺陷相关。无脑或颅缝早闭婴儿的母亲中，妊娠期使用舍曲林的比例也较高。NBDPS研究显示，与非畸形婴儿母亲相比，无脑儿、颅缝早闭、脐膨出婴儿的母亲中舍曲林暴露率显著更高。2 心血管畸形舍曲林与先天性心脏病的研究较少，尚无定论。丹麦记录联结研究显示，妊娠早期暴露于舍曲林可升高先天性心脏缺陷的整体风险，但多项研究的结果并不一致，目前尚无定论。3、流产尚未发现妊娠早期使用舍曲林与升高流产风险有关。五、晚期宫内暴露与新生儿并发症1 新生儿持续性肺动脉高压晚期SSRIs暴露可显著提升PPHN风险。新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）是一种罕见的心脏疾病，表现为严重的呼吸衰竭，发生率约为10-20/100,000。2006年的一项大型病例对照研究称，妊娠晚期暴露于SSRIs的孕妇所分娩的新生儿PPHN风险升高6倍。因此，FDA发布了公共健康警告，提示妊娠后期SSRIs治疗可升高新生儿PPHN的发生风险。瑞典的人口研究及美国的队列研究均发现二者显著相关（OR分别为3.4及1.36）。一项跨国大规模记录联结研究也表明，妊娠晚期暴露于西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀及舍曲林可使新生儿PPHN风险升高2倍。2、其他新生儿不良结局晚期SSRIs暴露可升高新生儿适应障碍、早产、出生低体重、剖宫产、新生儿行为改变、Chiari I畸形等的风险。妊娠晚期暴露于SSRIs已被确认为新生儿适应障碍的危险因素之一。有报告称，分娩前曾服用SSRIs的孕妇，新生儿出现了呼吸窘迫、体温不稳定、喂养困难、神经过敏、烦躁不安、抽搐、僵直、低血糖、黄疸等新生儿适应障碍症状。以上症状与妊娠后期的大剂量药物治疗相关，尤其是帕罗西汀。新生儿出生后突然停药可导致SSRI停药反应相关的毒性作用。妊娠后期使用SSRIs也与早产儿风险升高（＜孕37周）、平均胎龄较低、出生体重较低、Apgar评分降低、剖宫产、新生儿ICU住院率增高有关。其他与妊娠后期SSRIs暴露相关的新生儿行为改变包括：自主活动增加、发抖、快速眼动睡眠改变、对疼痛的生物反应性降低。一些研究中发现，妊娠期SSRIs治疗可影响胎儿的神经性行为，如呼吸减少、自主活动增强。近期一项研究还发现，怀孕期间暴露于SSRIs的儿童发生Chiari I畸形的风险显著升高。3 启示怀孕期间是否应持续SSRIs治疗仍是一个具有争议的两难选择，在药品标签上注明怀孕及哺乳期使用的风险将有助于医生向孕期患者解释停用药品的原因。每一名抑郁症孕妇都应咨询医生，以权衡疾病治疗与用药风险之间的利弊总结对于轻至中度抑郁症的孕妇，逐渐减少剂量是恰当的，并可考虑非药物治疗方法。目前已有多种非药物治疗，可改善产妇的抑郁症及其他精神疾病，如认知及心理治疗、Ω-3脂肪酸补充剂、运动、光照疗法等。另外，在考虑病情的前提下，应建议育龄妇女避免使用SSRIs，代之以其他形式的治疗。然而，对于复发及严重的抑郁症孕妇，仍推荐使用SSRIs治疗，经验证明其为最有效的治疗方法，但建议采用最小有效剂量。妊娠早期应避免使用氟西汀及帕罗西汀，其致畸风险较其他SSRIs更高。由于研究有限，换用SNRIs也应谨慎。总之，对抑郁症孕妇的治疗方案的选择，应基于个性化。从公共卫生角度来看，妊娠期监测胎儿发育、出生后整个童年期对儿童神经发育的随访是至关重要的。研究人员建议，若孕早期暴露于任何SSRIs，则应定期进行严格的产前检查，通过超声检查及胎儿超声心动图，早期检出并干预潜在的出生缺陷。

强迫症的发生与发展强迫症的平均起病年龄19.5岁，25%的患者在14岁前起病。男性起病年龄比女性早。少数患者35岁后起病。强迫症多为渐进性起病，通常为慢性病程，伴有症状的加重和缓解，儿童期或青春期起病的患者可能导致终生的强迫，然而40%可能到成年早期有所缓解。成人的症状模式较为稳定，在儿童中变化较多。在儿童和青少年中，有关伤害（如，害怕灾难性事件、自身或所爱之人的死亡或生病，青少年中有关性）的强迫思维比成年人更多见。强迫症通常会因共病其它障碍而变得复杂。约近半数患者在病程中的某个时期产生过自杀观念。高达1/4的患者有过自杀企图，共病重性抑郁障碍者自杀风险增加。强迫症如果不治疗，会严重影响生活质量及社会功能。常见临床表现A. 具有强迫性思维和/或强迫行为。强迫思维指：1. 在该障碍的某些时间段内，感受到反复的、持续性的、侵入性的和不必要的想法（如有关污染）、冲动（如刺伤他人）或表象（如有关暴力或恐怖的场景），大多数个体会引起显著的焦虑或痛苦。2. 个体试图忽略或压抑此类想法、冲动和表象，或用其他一些想法或行为来中和它们（例如，通过某种强迫行为）。强迫行为指：1. 重复行为（例如：洗涤、排序、核对）或精神活动（例如：祈祷、计数、反复默诵字词）。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫、机械的、不得不执行的。2. 重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦，或防止某些可怕的事情的发生以求反复确认；然而，这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏 现实的连接（如对称的摆放物品以防止伤害所爱的人），或者明显是过度的。B. 强迫思维或强迫行为是耗时的（例如，每天消耗1小时以上）或这些症状引起具有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。C.不能用其它精神障碍或某种物质的使用（如滥用的毒品、药物）来更好的解释。强迫症对社会功能的影响强迫障碍的出现会降低生活质量，导致高水平的社会和职业功能受损。患者会因回避那些能够激发其强迫症状的情境而严重地限制自我功能，如回避社交；因总是不能达到 “正确”而不能及时完成任务而导致失学、失业。因怕脏担心被污染而回避公共场所、包括医院以致延误躯体疾病的治疗。由于强迫所致，一些患者试图将规则和限制施加给家庭成员而导致家庭关系紧张、家庭功能失调。本文由于靖医生本人发表

目前被普遍认可的病因是“生物-心理-社会因素”相互作用的结果。生物学因素与遗传关系更密切。其次是神经递质的功能紊乱。体内的神经递质、激素等维持机体的生理功能及精神活动，调节人的情绪、睡眠、食欲、性欲及昼夜节律的变化；反过来，人如果长期处于紧张焦虑状态时，就要调动机体生理功能，以适应环境，应对刺激，维持正常的工作生活，时间久了，机体失代偿，生理功能紊乱，身心疲惫，恶性循环，形成焦虑、抑郁、强迫，身体莫名的疼痛及各种检查不出来的不适。心理因素。生活中难免会遇到各种各样的困扰、不如意十有八九，以及一些突发意外，这些必然会影响到人的情绪，这其中性格本身又起到了至关重要的作用。同样的困难，不同人采取不同的应对方式，结果会有天壤之别，这很大程度上取决于性格。性格又是从哪儿来的呢，一部分是父母遗传，一部分或更多的部分是后天成长环境、养育方式。家庭关系融洽、父母对孩子更多认可、鼓励，孩子有更多的心理空间，这样成长起来的孩子更积极乐观、主动，安全感更好，抗挫能力更强。如果家里战火不断，不良情绪随时会引爆，父母对孩子挑剔指责甚至冷嘲热讽、侮辱打骂，孩子往往内心脆弱，敏感、孤僻、自卑，人际关系疏远。还有的家长本身过于焦虑，对孩子不适切的爱，过度控制生怕有闪失、宠溺等，这都容易对性格的形成造成不良影响。到青春期后，遇到困难，问题凸显出来，导致焦虑、抑郁、强迫，通常表现为厌学、网瘾、早恋，如果不能及时得到父母、老师的关爱、理解，孩子要么与父母对抗、彼此伤害，冲突不断升级，要么自暴自弃，自伤、自杀。社会因素。“不能输在起跑线”、教育体制、父母的焦虑，社会的竞争等。所以，青少年抑郁是多因素所致。尽管很多因素是我们不能掌控、力所不能及的，但只要积极治疗，药物的治疗（生物学因素）、心理疏导，家庭支持，给孩子更多一些心理空间，孩子会逐渐恢复活力，走出困境。北京安定医院于靖医生本文系于靖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。